新型降糖药物治疗2型肝炎的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速破例《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂疗程2M-肝炎的临床科学研究实证须知》说明了［J］. 中都国全目下外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学华西医务人员

因特网所写：李舍予，客座教授，学位科学大学本科老师

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近几年来，锂-协力船运蛋白质2（SGLT-2）类固醇和糖类高高腹水素样肽-1（GLP-1）复合功用拮抗剂作为两种新M-降糖药功用，被多项大样本高运动速度随机对照飞行测试证实其独立于降糖起到的心血管营养不良及肿瘤保护起到。在此背景下，BMJ时尚杂志社、该协不会须知草拟机构MAGIC论据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学华西医务人员一同发起针对全球2M-肝炎病征的《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂疗程2M-肝炎的临床科学研究实证须知》（都有缩写加速破例）草拟。该须知依据BMJ加速破例（BMJ Rapid-recommendation）规约和规范系统设计，以病征意义为须知简而言之，召集来自全球十余个国家激素、脾内、全目下外科、老年外科等临床科学研究外科专业人士和方法学家统一指挥临床科学研究上述情况拟定诊疗策略，并与该协不会顶级论据合成团队收集最佳循证外科论据。该须知的相对于可视化的论据和破例呈现机器为临床科学研究实证中都的医患联合议程发放了显然，而这些机器和贴近临床科学研究的议程方式在恰显然对必将全目下心理医生的2M-肝炎诊疗发放务实的为了让。

1、加速破例对SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂其所常用的建议

本加速破例适常用临床科学研究心理医生接诊2M-肝炎病征时，顾虑前提竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂的临床科学研究情节。在加速破例中都，这两种药功用的选择不必依赖高腹水或代谢功用胆红素质水平，而在于两条线心血管营养不良及肿瘤营养不良显然不会，根据病征5年左右遭遇心血管营养不良、肿瘤营养不良及遇害显然不会透过得出结论，必要性推断施用。加速破例爆冷调，其所优先选取经本地的资讯实验者的满足临床科学研究必须的2M-肝炎显然不会得出结论模M-透过两条线显然不会审计（例如必将可参考China-PAR模M-）。而当没适合于的显然不会得出结论模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算更为复杂，如无机器为了让很难在内目下情节选取）时，加速破例根据临床科学研究心理医生习惯，草拟了简化版显然不会分层。

无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘，且心脾致命各种因素较少（不一般而言3个）

无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘，且心脾致命各种因素相当多（3个以上）

已病因根基心血管营养不良营养不良（包括心肌梗死或病卒中都），且无慢性哮喘〔包括推算脾小球简而言之部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白质肠道部将≥30 mg/24 h或尿白蛋白质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性哮喘，且无心血管营养不良营养不良

同时病因心血管营养不良营养不良和慢性哮喘

心脾致命各种因素包括幼儿（岁数>60岁）、男同性恋、高危族亚裔（族亚裔、非洲亚裔和西班牙亚裔）、心血管营养不良或肿瘤营养不良家族史、正在抽烟、尿酸异常、高腹水管控不全然及腹水管控不全然。其中都尿酸、高腹水和腹水管控不全然可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质胆（HDL-C）6.5%为高腹水管控不全然，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水管控不全然。

加速破例对于无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘的2M-肝炎病征根据前提一般而言3个心脾营养不良致命各种因素透过划分：≤3个心脾致命各种因素的一组极端于那些具有略高于心脾显然不会的2M-肝炎病征，而>3个致命各种因素的一组更极端于那些心脾显然不会高于略高于显然不会，却低于心脾营养不良二级预防性的病征。

在获知许多人后，加速破例分别所述5条破例看法：

在无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘且心脾致命各种因素较少的2M-肝炎病征中都，在顾虑前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用拮抗剂时，其所与病征充份研讨其显然不会和单单，但不原则上破例SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用拮抗剂（不强破例）。

在无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘且心脾致命各种因素相当多的2M-肝炎病征中都，其所与病征充份研讨显然不会和单单，破例顾虑其所常用SGLT-2类固醇（不强破例），而不原则上破例GLP-1复合功用拮抗剂（不强破例）。

在患有心血管营养不良或肿瘤根基营养不良之一（而非同时患心血管营养不良营养不良或慢性哮喘）的病征中都，其所与病征充份研讨显然不会和单单，破例顾虑其所常用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用拮抗剂之一（不强破例）。

在同时患有心血管营养不良及肿瘤根基营养不良的病征中都，原则上破例SGLT-2类固醇（爆冷破例），在与病征充份研讨显然不会和单单后，也可破例顾虑其所常用GLP-1复合功用拮抗剂（不强破例）。

当病征需在SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂之间无论如何选择时，顾虑到GLP-1复合功用拮抗剂的显然不会及单单，特别是其给病征所造成的其所常用负债累累（目前必将主要医保报销范围内的GLP-1复合功用拮抗剂多为每日1~2次皮射），更极端于其所常用SGLT-2类固醇，但该同意某种程度必须在与病征充份研讨显然不会和单单后无论如何（不强破例）。

“爆冷破例”常指偏袒（这里常指两种新M-降糖药功用）所导致的显然不会和单单的差别更为明确，明显支持施用（或不施用），在大多数上述情况下大多数病征均不会选择其所常用（或不其所常用）该偏袒。这时，临床科学研究心理医生数需简单介绍施用的意在、显然不会和单单以及简要即可。数当临床科学研究心理医生挖掘出一些一般来说上述情况，或病征特别提出一些前提的疑虑时，显然不提出异议该破例看法。

“不强破例”则常指偏袒所导致的显然不会和单单并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病征对终末期脾病慢性冠状动脉的境遇状态特别不能接受，而对遇害的接受程度反而较高。同时另一些病征则相反。这种差别被称为病征的意义观或偏好。这时，必须临床科学研究心理医生将药功用的显然不会和单单资讯客观地告知病征，使其在心理医生的常导师下真理地无论如何完全符合自己同意。这一过程被称为医患联合议程——心理医生在这一过程中都除了关注病征的议程本身，务必要细心询问病征无论如何这一议程的不应，维护病征无论如何的议程充份真理，而非基于不充份资讯或一般来说情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 复合功用拮抗剂临床科学研究其所用逆时针

2、临床科学研究心理医生如何透过临床科学研究议程 当临床科学研究心理医生顾虑前提在2M-肝炎病征中都加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用拮抗剂中都的一种时——特别是当高腹水管控不佳，或复发出现变化时（如新病因了心肌梗死或挖掘出尿白蛋白质肠道部将降低或eGFR下降）——临床科学研究心理医生其所充份顾虑竣工这两种药功用的显然不会和单单。单单总体： （1）SGLT-2类固醇对病征所导致的单单包括遇害、非窒息性心肌梗死、脾衰竭（必须冠状动脉）、因败血症住院和情况严重高高腹水的显然不会降低，同时显然导致近2 kg的本体运动速度下降。 （2）GLP-1复合功用拮抗剂的单单与SGLT-2类固醇类似，但对败血症住院的保护较不强，而更显然减少非窒息性病卒中都的显然不会，本体运动速度大约减少约1.5 kg，境遇运动速度也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2类固醇也显然加剧生殖道染病显然不会成倍降低，男同性恋生殖道染病通常为炎，而在未婚为炎。 临床科学研究心理医生其所充份审计其所常用该药功用后遭遇生殖道染病的显然不会，并月份采行预防性措施。 例如持续保持每天不少于1次的不会清洁。 如果遭遇疑似生殖道染病的表现，不可忽视，其所及时到医务人员就诊。 （2）其所常用SGLT-2类固醇的病征也有非常大的几部将遭遇肝炎肾脏病酸中都毒。 其所注意SGLT-2类固醇涉及的肾脏病或肾脏病酸中都毒，病征高腹水通常无明显上升（随机高腹水<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成情况严重危害。 但其所注意提醒病征因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据上述情况顾虑前提需暂停SGLT-2类固醇的其所常用，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因高腹水不高而排除肾脏病的显然性。 一旦遭遇血酮或尿酮上升，则根据上述情况采行必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合功用营养。 但在顾虑到SGLT-2类固醇涉及肾脏病或肾脏病酸中都毒遭遇显然不会很低，且很少造成情况严重后果，因此对于大多数低显然不会病征无需减少SGLT-2类固醇的其所常用。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2类固醇显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征降低截肢的显然不会，但在本加速破例涉及的系统赞誉中都并未得到证实，目前尚不足以影响临床科学研究议程。 （4）2M-肝炎病征其所常用GLP-1复合功用拮抗剂的主要疑虑为遭遇不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合功用拮抗剂涉及胃肠道不良反其所显然通过减少进食，进而改善病征减重和降糖的，但临床科学研究心理医生在消除病征对施用后引起进食减少而“营养不良”的疑虑同时，仍其所重视影响病征境遇运动速度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病征显然造成比肝炎本身更大的痛苦。 （5）加速破例中都GLP-1复合功用拮抗剂的破例位置略低于SGLT-2类固醇的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的其所常用负债累累。 本加速破例在平衡显然不会和单单时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合功用拮抗剂透过的。 每周1次皮射不会可显著减少2M-肝炎病征对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病征中都存在相对于异质性，就其议程时其所在充份了解病征的想法后一同无论如何议程。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1复合功用拮抗剂显然与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的显然不会降低有关，但这些不良事件遭遇部将很低，且未被高运动速度系统赞誉证实。 3、如何其所常用加速破例

加速破例的网页版针对临床科学研究心理医生不数发放了可视化总结机器（visual summary），还发放了常用医患联合议程的MATCH-IT交互机器（）。临床科学研究心理医生在想向病征破例SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互机器加速查找须知破例看法及其依据。这些机器恰当生动活泼，临床科学研究心理医生其所常用时不必像读物宗教性须知一样，必须把就其的破例内容及病征潜在的显然不会和单单烂熟于心，而后再透过临床科学研究实证。这些机器特别适合于受雇非肝炎专目下的全目下心理医生和大多内目下心理医生。

当临床科学研究心理医生在内目下或手术室接诊某一病征时，首先确切目标许多人分类，随后定位到对其所的破例条目。临床科学研究心理医生可以加速读物针对该病征的破例看法，如必须透过医患联合议程可以双击下面的论据的资讯（evidence profiles），查看其所常用或其所常用这两种药功用之一所对其所分析方法的显然不会和单单。随后的个本体化顾虑（individual consideration）中都包括了关键实证这两项（practice issue），常指出临床科学研究心理医生在其所常用中都的就其简要和其所常用小技巧。如渴望通过该加速破例透过医患联合议程，还可以必要性双击网页上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过须知查找。该平台可以查找须知全文，其中都的科学研究论据（research evidence）机器可以发放完备的论据的资讯。而议程辅助（decision aids）机器可以为了让病征更快容易的明白其前提启施用功用所导致的显然不会和单单，降低医患沟通效部将，使在内目下诊间或手术室床旁付诸肝炎施用的医患联合议程成为显然。

4、如何看做代谢功用胆红素质和高腹水管控 该加速破例和近几年来多项临床科学研究实证须知中都所选取的“基于两条线显然不会的议程方式在”中都，代谢功用胆红素质和高腹水出现异常导致的为了让非常有限。在该加速破例中都，高腹水管控不满意数作为心脾营养不良的致命各种因素之一，常用划分无根基心血管营养不良营养不良及慢性哮喘病征的两条线显然不会分类。那么，代谢功用胆红素质和高腹水管控前提就不不可忽视了呢？这个上述情况要从两总体回答。 一总体，代谢功用胆红素质“普通高中”（或称达到个本体化管控目标）作为肝炎疗程方案选择依据的发言权显然被不强化了。代谢功用胆红素质近几年来已成为肝炎管理中都最平衡反其所高腹水长期管控的不可忽视替代站起（surrogate outcome）。但替代站起基本上不是病征不可忽视的站起（patient-important outcome，PIO），数当顾虑到PIO早先不会利用替代站起透过临床科学研究议程。随着大量肝炎心血管营养不良困顿科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂已有大量PIO的论据，且并没挖掘出代谢功用胆红素质或其他管控常这两项对其存在显著影响。因此，目前所选取的“基于两条线显然不会”的疗程策略在循证外科上相比基于代谢功用胆红素质的议程更加有效。如果从历史的眼光看做肝炎的出现异常常这两项，从过去的尿糖、空腹高腹水到从前的代谢功用胆红素质，其临床科学研究意义均具有阶段性。这些替代站起的意义本身是外科科学研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着生命体对外科和生功用学认识的大幅度凸显，这些替代常这两项将大幅度乘积，直到PIO可以直接常导师临床科学研究议程。临床科学研究心理医生和病征其所随时意识到2M-肝炎的疗程意在是通过预防性中风改善病征的境遇运动速度，延长病征寿命，高腹水管控本身数是一种暴力手段，而并非2M-肝炎的疗程意在。 另一总体，PIO为取向的临床科学研究议程现阶段可以让代谢功用胆红素质退出历史舞台吗？答案显然前提定的。本加速破例中都，数顾虑到心血管营养不良、脑血管、败血症和肿瘤等替代站起，而并没顾虑到肝炎的脑部危害、眼底危害、肝炎涉及染病和肝炎的急性中风。这些肝炎中风的防治并非不不可忽视，但仍顾虑到一些PIO取向的论据，而在该加速破例中都无法本体现。顾虑到心血管营养不良营养不良及慢性哮喘为肝炎最不可忽视的营养不良负债累累来源，在根据该加速破例竣工或不竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂后，仍需检查代谢功用胆红素质和高腹水管控上述情况，并参考其他临床科学研究实证须知前提竣工其他降糖药功用或糖类岛素。 5、其他施用简要 加速破例还介绍了其他实证这两项（practice issue）。例如，其所常用SGLT-2类固醇时可顾虑多饮水，以避免口干和预防性脱水。根据美国肉类药品监督管理局（FDA）备案原则上，恩格列净不其所常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有脾功能衰竭或已在接受冠状动脉则不其所继续其所常用SGLT-2类固醇。GLP-1复合功用拮抗剂其所注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃都有保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂单独其所常用均不引起低高腹水，但如与其他存在低高腹水显然不会的药功用（如糖类岛素或磺脲类）联用时显然不会有低高腹水显然不会。因此，在高腹水普通高中或接近普通高中的2M-肝炎病征中都竣工两种药功用之一，则其所注意将有潜在低高腹水显然不会药功用的剂量减少20%~50%，或转化为相对低爆冷度的疗程。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂可以有效降低2M-肝炎病征的心血管营养不良营养不良及慢性哮喘显然不会，但也存在潜在的显然不会和施用负债累累。临床科学研究心理医生其所充份顾虑病征的实际上述情况及前提偏好，联合草拟完全符合病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用拮抗剂疗程2M-肝炎的临床科学研究实证须知》BMJ加速破例为必将全目下心理医生在临床科学研究实证中都选取这两种药功用发放参考，并可作为医患联合议程的辅助机器。

专业人士简介

李舍予，外科博士，复旦大学华西医务人员激素代谢目下客座教授，学位科学大学本科老师。成都市学术和技术党委书记后备填补空缺（第十三批），复旦大学华西医务人员中都国循证外科中都心循证赞誉与加速须知科学研究室副主任/中都国MAGIC中都心制订负责人，中都华肝炎学不会肥胖与肝炎学组主任，成都市预防性外科不会激素代谢性营养不良指导性分不会副主任主任，成都市外科不会心身外科专委不会主任，成都市医师协不会激素代谢目下医师分不会主任，成都市医促不会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委不会常务主任，成都市医促不会肝炎及代谢性营养不良专委不会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术论文杂志主编，《中都国全目下外科》时尚杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中文名学术论文审稿人。主持国家自然目下学基金、成都市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一所写或因特网所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文登载论文数十篇，曾作为临床科学研究主席联席草拟该协不会肝炎临床科学研究实证须知。

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编辑 | 张小龙